ࡱ> wyvUKbjbjnn4zaa" $;9eee8 8 8 8 8 8 8$;=jD8eeeeeD88WWWeR8We8WWf26p#,5D 8 90;951>61>66J1>6eeWeeeeeD8D8jeee;9eeee1>eeeeeeeee V T: Piecztka Wnioskodawcy WNIOSEK o przyznanie grantu tematycznego ze [rodkw Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich I. Informacje o wnioskodawcy. 1. Miasto / gmina .................................................................................................................... 2. Nazwa jednostki zgBaszajcej projekt do realizacji ............................................................ .............................................................................................................................................. Adres: miejscowo[ ................................................................. kod ................................. ulica ............................................................................ nr ................................. tel. ................................... fax .................................. e-mail: .......................................................................... Osoby upowa|nione do reprezentowania jednostki zgBaszajcej projekt: & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & Dane podmiotu zgBaszajcego wniosek - NIP, - Regon, - Nr KRS, - Nazwa banku i nr konta ...................................................................................................................................... 5. Nazwa programu : ........................................................................................................ ...................................................................................................................................... 6. Osoba odpowiedzialna za realizacj programu imi i nazwisko ............................................................................................................... adres .............................................................................................................................. tel. ................................. fax .................................... e-mail: ........................................................................... II. Informacje o programie (szczegBowy opis programu przedstawi w zaBczeniu). Krtki opis programu (uwaga! 1 do 1,5 strony formatu A-4) Uzasadnienie podjcia programu ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Cel i sposb realizacji programu .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Planowana liczba osb objtych programem .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Czas i miejsce realizacji programu ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... III. Przewidywany efekt realizacji programu. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ IV. Przewidywany koszt oglny przedsiwzicia Koszty oglne programu .........................................................................................zB z tego : - WBasne [rodki finansowe ............................................................................................... zB - Inne zrdBa finansowania - ogBem .................................................................................zB &BR L JDrSTabefzH&!ǻDz~Dzrlfl hXCJ hnCJh"ochi5CJ\hhhhCJhhhiCJ hhCJh"ochGP4CJ hGP4CJh"ochiCJmH sH h"ochiCJh"ochi5>*CJh"ochi5CJhRMhnCJaJhRMhaCJaJhRMhhCJaJh"ocha5CJhi&BRT  B F Z \ J z _ & F `gdGP4$a$gdn`gdngdh + ,@rHPabZjB &d & F gdGP4 & F `gdhgdGP4h^hgdhh^hgdGP4dI &!""$$$Z%%&"'''^(`))**+ 78 7^7  & F^gdX^&!""""$$$((+68999999:::::::;AA A4ABB"BBB"C(C>C@CDCHCzCC߽陟x h"ochJbhhhiCJ hh5CJhhhh5CJ hiCJ hhCJh"ochh5CJaJh"och;5CJaJh"ochi5CJaJh"ochh5CJhhhi5CJUh"ochi5CJh"ochiCJ h"ochh h"ochi+ w tym: a) ......................................................................................................................zB b) ......................................................................................................................zB - Wnioskowana kwota dofinansowania .......................................................................zB V. Harmonogram dziaBaD wg zaB. Nr 1. VI. Kalkulacja kosztw, ze wzgldu na rodzaj kosztw oraz zrdBo finansowania wg. zaB. Nr 2. VII. Opinia koordynatora lokalnego o podmiocie realizujcym program ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Osoba odpowiedzialna za realizacj programu ...................................... Osoba reprezentujca Koordynator Lokalny podmiot skBadajcy wniosek ............................................ & & & & & & & & & & & ZaBcznik nr 1. Harmonogram realizacji zadania Lp. Nazwa zadania  Termin realizacji zadania (liczba godzin, terminy realizacji z podaniem dat i godzin) Uwagi          .............................................................. Podpisy; piecztki ZaBcznik nr 2. Kosztorys programu Kalkulacja kosztw, ze wzgldu na rodzaj kosztw oraz na zrdBo finansowania 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp. Rodzaj kosztw i sposb ich kalkulacji Koszt caBkowity (w zB)W tym z wnioskowanego grantu (w zB)W tym Wielko[ [rodkw nie pochodzcych z grantu ([rodki wBasne, inne zrdBa) (w zB)       OgBem     2. Kosztorys ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota grantu    Zrodki wBasne    Inne zrdBa (prosz poda jakie)    OgBem  100%   889999::;D<t=>?AA4AdAB B"B~BDC|C~CC`gdJb^gdh`gdhdh$a$CCCCCCCCCC"DDDD$If$If $$Ifa$$a$ CCC"DDDDDEEEEEEFFFfFGGZG^GGGHHHHHIDIHIǷxxixiZixixixh"och;CJOJQJaJh"ochiCJOJQJaJh"ochiCJaJh"ochi5CJaJh"ochi5CJaJh"och;CJh"ochJbCJh"ochi5CJh"ochiCJ hn6]h"ochi6]h"och;6]h"ochn6]h"ochi5 h"ochih"ochi5CJ\ DDDDDDDDDDlb\\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 Fa DDDDDDDDDlb\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 FaDDDDDDDDDlb\\\\\\$If & F$IfkdN$$IfF\ <#(2 q 0i(4 FaDDDDDDDDDlb\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 FaDDDDDDDDDlb\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 FaDDEEEEE E Elb\\\\\\$If & F$IfkdC$$IfF\ <#(2 q 0i(4 Fa EEEEEEEEElb\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 FaEE E"E$E&E(E*E,Elb\\\\\\$If & F$Ifkd$$IfF\ <#(2 q 0i(4 Fa,E.E0E2EEEEFFFF>Flgeeeeeeeee$a$kd8$$IfF\ <#(2 q 0i(4 Fa >FfFhFGG^G`GhGjGGGGGGG"H0HI@IBIDIHIVIsj $$Ifa$kds$$IfFWr & H  '4 Fa$If HIVIbIfIjInIIIJ JFJJJpJtJJJJJJJJJKɽணh;hiCJh;hiCJaJh;hiCJOJQJaJh"och;5CJaJh"ochi5CJaJh"ochiCJaJh"ochiCJOJQJaJh"ochi5CJOJQJaJVIXIZI\I^I`IbIfIhIjIlInIIII{{ $$Ifa$rkd$$IfF%\ & H  '4 Fa$IfIIJJJ JJ@JBJDJFJ$If]kd$$IfFF &Q '    4 Fa $$Ifa$ FJJJfJhJjJlJnJpJ$If]kd$$IfFF &Q '    4 FapJtJJJJJJJJJJJJJJJ$If$If]kdY$$IfFF &Q '    4 FaJJJJJJJJ$If $$Ifa$]kd$$IfFF &Q '    4 FaJJJJJKKK$a$]kd% $$IfFF &Q '    4 Fa2&P :p;. A!n"#$% $$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v2#v #vq#v :V F0i(525 5q5 44 F$$If!vh#v#v #vH#v #v:V F '55 5H5 5/ 44 F$$If!vh#v#v #vH#v #v:V FW '55 5H5 5/ 44 F$$If!vh#v #vH#v #v:V F% '5 5H5 5/ 44 Fd$$If!vh#vQ#v:V F '5Q5/ 44 Fd$$If!vh#vQ#v:V F '5Q5/ 44 Fd$$If!vh#vQ#v:V F '5Q5/ 44 Fd$$If!vh#vQ#v:V F '5Q5/ 44 Fd$$If!vh#vQ#v:V F '5Q5/ 44 Fs2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH :@:  NagBwek 1$@&CJ@@@  NagBwek 2$$@&a$CJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J' J OdwoBanie do komentarzaCJ<< Tekst komentarzaVC@V Tekst podstawowy wcity 7^7CJFB"F Tekst podstawowy 56CJNP2N Tekst podstawowy 2$a$5CJFBF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJDoD TabelaOJQJ_HhmHsHtHVYbV q9vMapa dokumentu-D M OJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] "z&!CHIK(6d8CDDDDDD EE,E>FHH0IVIIFJpJJJK&')*+,-./012345789:;<8@0(  B S  ?_hu="+hjhi{  2 GkQFMF(4EG & ; n!!!A"q"""  U b "-!- ȶ@.1hx"k T:8i iv)~$BVo%!0'IV}-pf5tqty>1<]YBe"I^@5I_M0hN$|)SQhh^h`o(- hh^h`OJQJo(hh^h`o(.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.>hh^h`o(-hh^h`o(.0^`0o(.h ^`o(hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.hh^h`.>hh^h`o(-@^`.hh^h`)hh^h`.h^`OJQJo(hHhee^e`OJQJ^Jo(hHoh5 5 ^5 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhuu^u`OJQJo(hHhEE^E`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH k T^@5I:EsYB!0'IV}-Rko-!3`Vo%)SQZti_M]uC=|pa8i e"IG|0hNv)~$ty>pf5.1h{H- WUr- jg0Z C@ ^`OJQJo(50Ѭ0$00`X         ƒq        .1%n>=A{wp ) qara !Zw#I(Y-GP4oD@IJJVJ@p]Lj^|6bJbs c"ociid3k1vq9v+{:}X~(ULdhY=Er>>nw*Tnt ;A:@hRM"XmIw T!)SQggiHDDCh""@ <" @$@,@4@ D@(6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma+ ;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math")')'/LF??!24x"x"Q 3qHP?q9v2!xx Regulamin konkursu Robert LisSZMP                          Oh+'0|   , 8 D P\dltRegulamin konkursu Robert LisNormalSZMP2Microsoft Office Word@@2@n,@n, ՜.+,0 hp  UMWL?x" Regulamin konkursu Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxRoot Entry Fp#,zData >1TableF>WordDocument4zSummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q