ࡱ> gbjbj**IHibHibX4 8LR:64jjjQQQQQQQ$UXQQjj4R$$$jjQ$Q$$KXsOjN*LBQR0R/MDY(YPsOYsO$QQ!RY V N:ZaBcznik do Zarzdzenia Nr 82/2021 Burmistrza Brodnicy z dnia 6 kwietnia 2021 r. Burmistrz Brodnicy WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI skBadany na podstawie uchwaBy Nr XXIII/200/2021 Rady Miejskiej w Brodnicy z dnia 30 marca 2021 r., w sprawie okre[lenia zasad udzielania dotacji celowej z bud|etu Gminy Miasta Brodnicy na dofinansowanie kosztw inwestycji z zakresu ochrony powietrza oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczenia. Wnioskuj o udzielenie dotacji W KWOCIE & & & & & & & & & & & & & & zB brutto na realizacj inwestycji polegajcej na likwidacji dotychczasowego zrdBa ciepBa opalanego paliwem staBym i jego trwaBym zastpieniu przez nowe zrdBo ciepBa w postaci: (wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) ( podBczenia do miejskiej sieci ciepBowniczej; ( ogrzewania gazowego; ( ogrzewania pomp ciepBa; ( ogrzewania elektrycznego; ( ogrzewania olejowego; ( ogrzewania paliwem staBym tj. kotBem na paliwo staBe, w tym biomas, speBniajcym wymagania okre[lone w rozporzdzeniu Ministra Rozwoju i Finansw z dnia 1 sierpnia 2017 r. w sprawie wymagaD dla kotBw na paliwo staBe (Dz. U. poz. 1690 oraz z 2019 r. poz. 363 i poz. 2549) lub Rozporzdzeniu Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogw dotyczcych ekoprojektu dla kotBw na paliwo staBe (Dz. U. UE L 193/100 z 21.07.2015 r., Dz. U. UE L 346/51 z 20.12.2016 r.). I. DANE WNIOSKODAWCY (wypeBni czytelnie pismem drukowanym) Imi i nazwisko/nazwa i piecztka Wnioskodawcy: Adres zamieszkania/siedziba Wnioskodawcy: Nazwa ulicy, nr budynku, nr lokalu:Kod pocztowy:Miasto:E-mail:Nr tel.:Dane osoby do kontaktu: (wypeBni, je|eli dane s inne ni| w pkt. 2) Imi:Nazwisko:Nazwa ulicy, nr budynku, nr lokalu:Kod pocztowy:Miasto:E-mail:Nr tel.:Numery identyfikacyjne Wnioskodawcy (nie dotyczy osb fizycznych nie prowadzcych dziaBalno[ci gospodarczej)NIP:REGON:KRS:Forma prawna Wnioskodawcy  podmiot niezaliczany do sektora finansw publicznych: (nie dotyczy osb fizycznych nie prowadzcych dziaBalno[ci gospodarczej) (wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) ( Wsplnota Mieszkaniowa; ( Osoba prawna (poda rodzaj): ....................................................................................................... ( Przedsibiorca bdcy osob fizyczn, ( Inne (poda rodzaj): ........................................................................................................................WypBata [rodkw: WBa[ciciel konta bankowego (imi i nazwisko/ nazwa):Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy, na ktry przekazane zostan [rodki dotacji: Nazwa banku: CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Lokalizacja inwestycji:.............................................................................................................. Ulica/nr domu/nr lokalu/kod pocztowy/miejscowo[ .............................................................................................................. Powierzchnia (m2) budynku/lokalu .............................................................................................................. Nr dziaBki ewidencyjnejInformacja o posiadanym przez Wnioskodawc tytule prawnym do wBadania nieruchomo[ci, na ktrej prowadzona bdzie inwestycja objta dotacj:(wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) ( prawo wBasno[ci/wspBwBasno[ci ( u|ytkowanie ( prawo u|ytkowania wieczystego ( dzier|awa ( najem ( inne (poda jakie)..........................................................Pozwolenie/zgBoszenia (cel informacyjny)(wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) ( Wnioskodawca posiada pozwolenie na realizacj inwestycji: ................................................................................................................. .................................................................................................................(poda rodzaj pozwolenia, numer i dat jego wydania oraz nazw organu wydajcego pozwolenie) ( Realizacja zadania nie wymaga uzyskania pozwolenia  roboty zgBoszono wBa[ciwemu organowi architektoniczno-budowlanemu: ................................................................................................................. ................................................................................................................. (poda dat zgBoszenia i nazw organu, ktry przyjB zgBoszenie) ( Realizacja zadania nie wymaga uzyskania pozwolenia jak rwnie| nie wymaga zgBoszenia robt organowi architektoniczno - budowlanemu.Planowany termin realizacji inwestycji:Istniejcy rodzaj ogrzewania budynku (lokalu) w tym ilo[ zrdeB ciepBa na paliwa staBe. Moc zainstalowanych zrdeB ciepBa na paliwa staBe - kW*: * nieobowizkowe................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................Rodzaj inwestycji:Modernizacja istniejcego systemu ogrzewania polegajcego na likwidacji dotychczasowego zrdBa ciepBa opalanego paliwem staBym i jego trwaBym zastpieniu przez nowe zrdBo ciepBa w postaci: (wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) ( podBczenia do miejskiej sieci ciepBowniczej; ( ogrzewania gazowego; ( ogrzewania pomp ciepBa; ( ogrzewania elektrycznego; ( ogrzewania olejowego; ( ogrzewania paliwem staBym tj. kotBem na paliwo staBe, w tym biomas, speBniajcym wymagania okre[lone w rozporzdzeniu Ministra Rozwoju i Finansw z dnia 1 sierpnia 2017 r. w sprawie wymagaD dla kotBw na paliwo staBe (Dz. U. poz. 1690 oraz z 2019r. poz. 363 i poz. 2549) lub Rozporzdzeniu Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogw dotyczcych ekoprojektu dla kotBw na paliwo staBe (Dz. U. UE L 193/100 z 21.07.2015 r., Dz. U. UE L 346/51 z 20.12.2016r.).Opis planowanej inwestycji: (np. demonta| piecw wglowych, kotBw na paliwa staBe - poda rodzaj, ilo[, instalacja pieca o mocy & kW, wkBad kominowy, wykonanie przyBcza, wzBa cieplnego)................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI - 6<F^~  X ^ ±o^M< hhU CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ hhGCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ#hhU 5CJOJQJ^JaJhj5CJOJQJaJ h=ph[CJOJQJ^JaJh=pCJOJQJ^JaJ hhcCJOJQJ^JaJh\nsCJOJQJ^JaJ hhpGCJOJQJ^JaJ " v F}lll d xxgdgQ3 d xxgdgQ3 $d <a$gdgQ3$d xxa$gdgQ3 $ha$gd^c# $dhxa$gd=p $d xa$gdec$d x-DM a$gdU 7^`7gd=p $ a$gd=p ^ h " r t ޼ުudK9#hhU 6CJOJQJ^JaJ1hhaCJOJQJ^JaJfHq hhh CJOJQJ^JaJ#hhc5CJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ#hhU 5CJOJQJ^JaJ hh[CJOJQJ^JaJ hhGCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ hhAFCJOJQJ^JaJt v BDFHJNܶ܌ܶs܌W>>W>>1hhcCJOJQJ^JaJfHq 7 jhhcCJOJQJ^JaJfHq 1hhaCJOJQJ^JaJfHq hhh CJOJQJ^JaJ1hhPzCJOJQJ^JaJfHq & jhhaCJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ#hhMG~6CJOJQJ^JaJ,^հՎ}kZI7#hhj5CJOJQJ^JaJ hhgQ3CJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ hhTLCJOJQJ^JaJ hhcCJOJQJ^JaJ hh[CJOJQJ^JaJ& jhhaCJOJQJ^JaJ hhh CJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ1hhaCJOJQJ^JaJfHq ^8:Akkd$$Iflh$$ t044 layt=p & F dh$If^`gd=p xgdgQ3$ Wd hx^`Wa$gd=p d xxgdgQ3468:<>bʹ{i{W{I01hh}CJOJQJ^JaJfHq hha>*OJQJ^J#hha6CJOJQJ^JaJ#hh}5CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJhh=pOJQJ^J#hh=p5CJOJQJ^JaJhhaOJQJ^J h=ph[CJOJQJ^JaJ h=phaCJOJQJ^JaJ#h=pheb+5CJOJQJ^JaJ#h=pha5CJOJQJ^JaJ:<>l & Fdh$If^`gd=pkkd$$Iflh$$ t044 layt=pdhx$Ifgd=p kkd$$IflNh$$ t044 layt=p $Ifgd[kkd$$Iflh$$ t044 laytTL 02<HL^`tvбУn\N@hhj>*OJQJ^Jhha>*OJQJ^J#hha6CJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ#hh%5CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJhhj5OJQJ^J hh^c#CJOJQJ^JaJhh+=:>*OJQJ^J hhaCJOJQJ^JaJhh}>*OJQJ^J h=ph[CJOJQJ^JaJ 0l~kd $$Iflu0 h$D t044 layt=p $$Ifa$gd=p $Ifgd=p02l & F$If^`gd=p~kd$$IflC0+h$= t044 layt=p} $$Ifa$gd=p $Ifgd=pkkdH$$Iflh$$ t044 layt=p*x $Ifgd=p~kd$$Ifl0+h$= t044 layt=p&*,XZ|~Z\~"չէsbI8I' hheb+CJOJQJ^JaJ hhjCJOJQJ^JaJ1hheb+CJOJQJ^JaJfHq hhCJOJQJ^JaJ1hhCJOJQJ^JaJfHq 4hh5CJOJQJ^JaJfHq #hheb+>*CJOJQJ^JaJhhj>*OJQJ^Jhha>*OJQJ^J hhaCJOJQJ^JaJ1hh}CJOJQJ^JaJfHq *,HX{$x$Ifa$gd=p x$Ifgd=pkkdL$$Iflh$$ t044 layt=pXZj|sh x$Ifgd=pdhx$Ifgd=p~kd$$Ifly0 h$O  t044 layt=p|~Zl` d$Ifgd=p & F$If^`gd=p~kd^$$Ifl60kh$ t044 layt=pZ\ft~dx$Ifgd=pkkd$$IfFh$$ t044 layt~JXnOC33 d$Ifgd dh$Ifgdeb+$ & Fdxx$If^`a$gd7kd$$IfF7F h$ *   t0    44 laytTL"DFFHJLNhNԶ}dKd}d0dK4hheb+6CJOJQJ^JaJfHq 1hh%CJOJQJ^JaJfHq 1hheb+CJOJQJ^JaJfHq & jhheb+CJOJQJ^JaJ hheb+CJOJQJ^JaJ&hheb+5>*CJOJQJ^JaJ:hhj56>*CJOJQJ^JaJfHq 4hh+=:6CJOJQJ^JaJfHq hh+=:CJOJQJ^JaJNVXZ\z͹yeT; ;4hhj6CJOJQJ^JaJfHq 1hhjCJOJQJ^JaJfHq hhjCJOJQJ^JaJ& jhhjCJOJQJ^JaJ+hCJOJQJ^JaJfHq 1hhjCJOJQJ^JaJfHq hheb+CJOJQJ^JaJ& jhheb+CJOJQJ^JaJ1hheb+CJOJQJ^JaJfHq 1hh^c#CJOJQJ^JaJfHq XXjX$ x$Ifa$gdMG~$ & F 0x$If`0a$gdkkdg$$IfFh$$ t044 laytTL d$IfgdVX2漪r_K7'hhA6@CJOJQJ^JaJ'hh}6@CJOJQJ^JaJ$hh}@CJOJQJ^JaJ$h=phrC@CJOJQJ^JaJ$hh3@CJOJQJ^JaJ#hh35CJOJQJ^JaJ#hh}5CJOJQJ^JaJ hh}CJOJQJ^JaJ1hh^c#CJOJQJ^JaJfHq 1hhjCJOJQJ^JaJfHq XZ$ dhx$Ifa$gd3kkd$$IfFh$$ t044 layt=p   $$Ifa$gdQSkkd$$IfFgh$$ t044 laytTL "$&(*,.024P$ dhx$Ifa$gd=pFf $$Ifa$gdQS24NPRpȷq`qOq>`q`q> hhn*OJQJ^JmHsH hhAOJQJ^JmHsH hh OJQJ^JmHsH hhaOJQJ^JmHsH hhaCJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ#hhgQ35CJOJQJ^JaJ hh}CJOJQJ^JaJ'hh36@CJOJQJ^JaJ$hh}@CJOJQJ^JaJ hhTLCJOJQJ^JaJPR|jH! ""x$& #$/If^"`b$gd\2$& #$/Ifb$gdgQ3 & F x^`gdkkd^$$IfFh$$ t044 laytTL &!(!5kd$$IfFF 0 $ y t 6 0$44 lae4yt\2 ""x$& #$/If^"`b$gd\2" ""dx$& #$/If^"`b$gd\2 &!(!D!T!!!!B"~"""""""""""˺˩vbQQbb hh%CJOJQJ^JaJ& jhhWCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hhzCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ hh7OJQJ^JmHsH hh^c#OJQJ^JmHsH hhaOJQJ^JmHsH hhn*OJQJ^JmHsH#hhn*H*OJQJ^JmHsH(!B"""H##dhx$& #$/Ifb$gdgQ3dh<$& #$/Ifb$gdgQ3dhx$& #$/Ifb$gdx$& #$/Ifb$gdgQ3"".#0#2#4#H#J#X#\#`#b#d#n#|######$$.$R$T$$$͹޹޹ިtcR hh CJOJQJ^JaJ hhPzCJOJQJ^JaJ#hh+=:6CJOJQJ^JaJ hh+=:CJOJQJ^JaJ hhl4SCJOJQJ^JaJ hh^c#CJOJQJ^JaJ& jhhWCJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ hhWCJOJQJ^JaJ#$.$T$$ %xffP9$h$& #$/Ifa$b$gdLuqxx$& #$/Ifb$gd$& #$/Ifb$gdgQ3kd$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt\2$$%%%%%%&&&'N'''''z(N)X)`)b)2*>*D*F**ʹʹsbQbʅ hhvHCJOJQJ^JaJ hhWCJOJQJ^JaJ#hhPz6CJOJQJ^JaJ#hhF6CJOJQJ^JaJ hhTLCJOJQJ^JaJ hhPzCJOJQJ^JaJ hh^c#CJOJQJ^JaJ hhFCJOJQJ^JaJ hh%CJOJQJ^JaJ& jhh%CJOJQJ^JaJ %%'~(b)F**+|hD$$ >h$& #$/If^>`a$b$gd\2m$$& #$/Ifb$gd\2$$& #$/Ifa$b$gdgQ3$ xx$& #$/Ifa$b$gd\2$>$& #$/If^>`a$b$gd\2m$d$& #$/Ifb$gd\2$dhxx$& #$/Ifa$b$gd\2*****"+`+++++++++,&,(,ǶraP?. h\2haOJQJ^JmHsH hhaCJOJQJ^JaJ hh+=:CJOJQJ^JaJ hhPzCJOJQJ^JaJ hhl4SCJOJQJ^JaJ hhACJOJQJ^JaJ hhvHCJOJQJ^JaJ hhFCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ& jhh%CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJ#hhvH6CJOJQJ^JaJ++&,(,xdB! "x$& #$/If^`b$gd=px$& #$/Ifb$gdgQ3kdE$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt=p(,*,,N-p-zfR@$& #$/Ifb$gdgQ3<$& #$/Ifb$gdgQ3x$& #$/Ifb$gdgQ3kd$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt7(,n,,,,,- -D-H-J-N-p- .%.)...../ / //000ͼ﫚xxgV hhrCOJQJ^JmHsH hhaOJQJ^JmHsH hhl4SCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ hhPzCJOJQJ^JaJ hh^c#CJOJQJ^JaJ hhjCJOJQJ^JaJ hh'eCJOJQJ^JaJ hh4cCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJp-*..//"/F4$& #$/Ifb$gdgQ3kd$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt\2dhxx$& #$/Ifb$gd\2dhhx$& #$/Ifb$gd\201|1111122J2L2N2P222222222447P7X7ijqq`q`qqRRA hh^c#OJQJ^JmHsHh\2OJQJ^JmHsH hht3OJQJ^JmHsH& jhhn*OJQJ^JmHsH hhn*OJQJ^JmHsHhhn*OJQJ^J jhhn*OJQJ^J hhaCJOJQJ^JaJ hh#CJOJQJ^JaJ hhaOJQJ^JmHsH1hhaOJQJ^JfHmHq sH"/|112J2222Z7p)$ >?d<<$& #$/If^?`a$b$gd^c#)$ >d<<$& #$/If^`a$b$gdgQ3dh$& #$/Ifb$gdgQ3'$ >d<<$& #$/If^`a$b$gdgQ3X7Z7788$899G:P:::+;4;;;<<<<<<<<<<=>Nœ޼޼޼޼޼޼ޫދywfޫ hhjCJOJQJ^JaJU#hhj5CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJhQSCJOJQJ^JaJ hhQSCJOJQJ^JaJ hhLuqCJOJQJ^JaJ hh4cCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ hht3OJQJ^JmHsH Z7\7789zbP9dh$& #$/Ifb$gd\2$& #$/Ifb$gd=$d$& #$/Ifa$b$gd=kdN$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt79Q::5;;<<<$d$& #$/Ifa$b$gd\2d$& #$/Ifb$gdgQ3$d$& #$/Ifa$b$gdgQ3<<PĜΜМz`PAA$d $Ifa$gdLuqd $Ifgd=$ & Fdhxx^`a$gd\2kd$$IfF0 $ y t 6 0$44 lae4yt7(w tabeli nale|y poda warto[ci brutto) Planowany koszt inwestycji zwizany ze zmian ogrzewania:(zB)Wysoko[ wnioskowanej kwoty dotacji: (zB)Zaanga|owanie [rodkw wBasnych:(zB)Wysoko[ dotacji pozyskanych z innych zrdeB na realizacj inwestycji:(zB)Wysoko[ dotacji planowanych z innych zrdeB na realizacj inwestycji (np. WFOZiGW w Toruniu):(zB)IV. EFEKT EKOLOGICZNY PLANOWANEJ INWESTYCJI * Miara efektu JednostkaWielko[Rodzaj paliwaMoc likwidowanego zrdBa ogrzewania na paliwo staBe:kW* nieobowizkowe OZWIADCZAM, {E: Wszystkie informacje podane we wniosku oraz w zaBcznikach do wniosku s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; ZapoznaBem(-am) si z uchwaB Nr XXIII/200/2021 Rady Miejskiej w Brodnicy z dnia 31 marca 2021 r., w sprawie okre[lenia zasad udzielania dotacji celowej z bud|etu Gminy Miasta Brodnicy na dofinansowanie kosztw inwestycji z zakresu ochrony powietrza oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczenia. PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OSOBY UPOWA{NIONEJ DO JEGO REPREZENTOWANIA (Miejscowo[, data)(podpis)ZAACZNIKI: (wBa[ciwe zaznaczy znakiem X) kopia warunkw technicznych przyBczenia budynku/lokalu do sieci dystrybucyjnej gazu ziemnego; kopia warunkw technicznych przyBczenia budynku/lokalu do sieci dystrybucyjnej sieci ciepBowniczej; wszystkie za[wiadczenia o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie, jakie otrzymaB w roku, w ktrym ubiega si o pomoc oraz w cigu dwch poprzedzajcych go latach podatkowych albo o[wiadczenie o wielko[ci pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie, jakie otrzymaB w tym okresie, albo o[wiadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; pozostaBe informacje niezbdne do udzielenia pomocy de minimis, wynikajce z rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegajcy si o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311, z 2013 r. poz. 276 oraz z 2014 r. poz. 1543) lub rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji skBadanych przez podmioty ubiegajce si o pomoc de minimis w rolnictwie lub ryboBwstwie (Dz.U. Nr 121, poz. 810); o[wiadczenie wnioskodawcy o posiadaniu zgody wBa[ciciela /wspBwBa[ciciela nieruchomo[ci /lokalu mieszkalnego/zarzdu wsplnoty/zarzdcy/administratora nieruchomo[ci na zmian sposobu ogrzewania lub o[wiadczenie, |e wnioskodawca jest jedynym wBa[cicielem nieruchomo[ci /lokalu mieszkalnego/**. * Tre[ UchwaBy Nr XXIII/200/2021 Rady Miejskiej w Brodnicy z dnia 30 marca 2021 r., w sprawie okre[lenia zasad udzielania dotacji celowej z bud|etu Gminy Miasta Brodnicy na dofinansowanie kosztw inwestycji z zakresu ochrony powietrza oraz trybu postpowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczenia, dostpna jest na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.um.torun.pl" www.brodnica.pl ** niepotrzebne skre[li KLAUZULA INFORMACYJNA Urzd Miejski informuje, |e administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miejskim w Brodnicy (87-300), ul. Kamionka 23, tel. 564930300, fax. 564982626, email:  HYPERLINK "mailto:umb@brodnica.pl" umb@brodnica.pl jest Burmistrz Brodnicy. Urzd Miejski, z mocy ustawy o samorzdzie gminnym, obsBuguje wykonanie zadaD nale|cych do kompetencji Burmistrza Brodnicy. Burmistrz Brodnicy, wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym ma Pan/Pani prawo skontaktowa si pod nr tel. 564930354, email:  HYPERLINK "mailto:iod@brodnica.pl" iod@brodnica.pl. Pana/Pani dane osobowe s przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie dotacji na zmian sposobu ogrzewania na podstawie Pana/Pani zgody. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych s upowa|nieni pracownicy Urzdu Miejskiego w Brodnicy, oraz inne podmioty, ktrym zostaBy powierzone dane osobowe do przetwarzania na podstawie umowy powierzenia. Ma Pan/Pani prawo do |dania dostpu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. jak prawo do cofnicia zgody w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem. Dane osobowe bd przechowywane stosownie do kryteriw okre[lonych w 63 ust. 1 Instrukcji kancelaryjnej, w Jednolitym rzeczowym wykazie akt organw gminy i zwizkw midzygminnych oraz urzdw obsBugujcych te organy i zwizki oraz w Instrukcji archiwalnej. Wymienione regulatory stanowi zaBczniki  kolejno nr 1, nr 2 i nr 6 do Rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, |e przetwarzanie Pana/Pani danych narusza przepisy rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016r. oraz ustawy z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest, w zakresie objtym zgod, dobrowolne, ale potrzebne do rozpatrzenia Pana/Pani wniosku o udzielenie dotacji. Ma Pan/Pani prawo do |dania dostpu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Pana/Pani dane osobowe nie bd uczestniczy w zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji oraz nie bd profilowane. Pana/Pani dane osobowe nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego / organizacji midzynarodowej. Majc powy|sze na uwadze wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o udzielenie dotacji oraz O[wiadczam, |e otrzymaBem/-am*) klauzul informacyjn i zostaBem/-am zapoznany/-a*) /zapoznaBem/-am*) si z jej tre[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (data i podpis osoby, ktrej dane dotycz)     PAGE  UM Brodnica-F1/06/Po-01/ZR-C PAGE \* MERGEFORMAT2 Wniosek nr:.............................../.............. rok /wypeBnia Urzd Miejski/ PAGE 1 UM Brodnica-F1/06/Po-01/ZR-B МҜ(*rbSG d $IfgdLuq$d $Ifa$gdLuqd hh$Ifgd=kd$$If(Fr #+n0$    4 (ap hjz(8NPΞ8:<>ɸɸɸo]Ko#hhg6CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ#hhQS5CJOJQJ^JaJ&hhQS5>*CJOJQJ^JaJ hh4cCJOJQJ^JaJ hhQSCJOJQJ^JaJ hhaCJOJQJ^JaJ#hha>*CJOJQJ^JaJ&hha5>*CJOJQJ^JaJ*,lvxSC4( d $IfgdLuq$d $Ifa$gdLuqd hh$Ifgd=kdg$$If(Fr #+n 0$    4 (apxzrbSG d $IfgdLuq$d $Ifa$gdLuqd $Ifgd=kdZ$$If(Fr #+n0$    4 (ap ԞޞrfWGd hX$Ifgd=$d $Ifa$gdLuq d $IfgdLuqkd$$If(Fr #+n0$    4 (ap >ZnrVMMMM $Ifgdn$ d xx^`a$gd\2kd$$If(Fr #+n0$    4 (ap [RFRR $$Ifa$gdQS $IfgdQSkdy$$IfF;\r&#FnN t0$44 laytrC> 46RVt̡أڣܣ璉q``OqOq> hh?CJOJQJ^JaJ hht3CJOJQJ^JaJ hho BCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hh4g5CJOJQJ^JaJ hhLuqCJOJQJ^JaJ)hhnB*CJOJQJ^JaJph# *hhnCJOJQJ^JaJ hh(hCJOJQJ^JaJ hhnCJOJQJ^JaJ6V[M6 & Fdh^`gd=m$ dhH^gd=kd7$$IfFw\r&#FnN t0$44 laytrCVHޣd$x$Ifa$gd=p & Fxx^`gd\2$ & F dh^`a$gd=p$ & F d^`a$gd9ܣޣDHbdVdݹo]L;*; hhnOJQJ^JmHsH hh4gOJQJ^JmHsH hh#CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hha>*CJOJQJ^JaJ&hha6>*CJOJQJ^JaJ#hha6CJOJQJ^JaJ#hha5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hh4g5CJOJQJ^JaJ h\2hCJOJQJ^JaJfFFf$ & F >d (<^`a$gdLuq$ & F >d <<^`a$gdLuqgd=pqkd$$IfF0+#q04 Fa$ȫz|ȭگܯޯǰLJLJǰvevTvvC h=phZOJQJ^JmHsH hhPmOJQJ^JmHsH hhH OJQJ^JmHsH hhOJQJ^JmHsH,hhudKHOJQJ^JmHnHsHtH#hh4g>*OJQJ^JmHsH,hhnKHOJQJ^JmHnHsHtH,hh4gKHOJQJ^JmHnHsHtH hh4gOJQJ^JmHsH hhnOJQJ^JmHsHFrlܺryi$x*$1$8$9Da$gd"B $xa$gd E $da$gdl $xa$gdV~$da$gd=$ d <x^`a$gdLuq$ `Kd ^`Ka$gd=p$ & F >d <<^`a$gd=p "fFrͼ|kYB,hkUhlCJOJPJQJ^JaJnH tH #hh5OJQJ^JmHsH hhOJQJ^JmHsH$hhMG~0JCJOJQJ^JaJ/jhhMG~CJOJQJU^JaJ)jhhMG~CJOJQJU^JaJ hht3CJOJQJ^JaJ hhLuqCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhMG~CJOJQJ^JaJrδд8:rtܷ޷>ζ|eM5M/hkUh"B5CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkUhl5CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkUhlCJOJPJQJ^JaJnH tH 8hkUhV~>*B*CJOJPJQJ^JaJnH phctH 8jhkUhV~>*CJOJPJQJU^JaJnH tH /hkUhV~>*CJOJPJQJ^JaJnH tH 5jhkUhV~CJOJPJQJU^JaJnH tH ,hkUhV~CJOJPJQJ^JaJnH tH ܺrfx:46^ϸϊs^G,hkUh6CJOJPJQJ^JaJnH tH (hkUh"BCJKHOJPJQJ^JaJ,hkUh[CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkUhlCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkUh"BCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkUh ECJOJPJQJ^JaJnH tH /hkUhl5CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkUh"&5CJOJPJQJ^JaJnH tH  48:>@DFJL^`b$a$gdecgdech]h&`#$gda$ d^ a$gdl$ dH^ a$gd=xgd"B $da$gdl`d46:<@BFHLNZ\^b(繱|siY *hjh6CJOJQJjhecU*h\nsmHnHuhecjhecU hechecCJOJQJ^JaJh h0Jjh0JUhfjhfU,hkUhlCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkUh"BCJOJPJQJ^JaJnH tH /hkUh"BCJH*OJPJQJ^JaJnH tH N$ d^ a$gdlh]hgd[ &`#$gduN~$a$gdQS $da$gdj$a$gdQS (,LNRƶi,hkUhlCJOJPJQJ^JaJnH tH hfh[hec0JmHnHu h[0Jjh[0JUhhpGhCJOJQJaJhjh6CJOJQJaJh3LhCJOJQJaJhjh6CJOJQJ *hjh6CJOJQJ *h6CJOJQJG0P&P 1/R :pec. A!"#$% 0 Dp$$If!vh#v$:V l t0,5$yt=p$$If!vh#v$:V l t0,5$yt=p$$If!vh#v$:V l t0,5$ytTL$$If!vh#v$:V lN t05$/ yt=p$$If!vh#vD#v:V lu t05D5/ / / yt=p$$If!vh#v#v=:V lC t055=yt=py$$If!vh#v$:V l t05$yt=p$$If!vh#v#v=:V l t055=yt=py$$If!vh#v$:V l t05$yt=p$$If!vh#vO #v:V ly t05O 5/ yt=p$$If!vh#v#v:V l6 t055/ yt=p$$If!vh#v$:V F t0,5$/ yt$$If!vh#v #v* #v :V F7 t0,5 5* 5 /  / / / / ytTL$$If!vh#v$:V F t05$/ / ytTL$$If!vh#v$:V F t05$/ / yt=p$$If!vh#v$:V Fg t05$/ ytTL$$If!vh#vs#v q#v ;#v #v {#v t#v '#va#vt#vu:V l t0,5s5 q5 ;5 5 {5 t5 '5a5t5u/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  ytTLkd $$Ifl@z`F , o kS;# !"h$ss s sss s sq;  {t' a ttt t ttt t ttu  t0hhhh44 laytTL$$If!vh#v$:V F t05$/ ytTL$$If!vh#v #vy:V FF t 6 0$,5 5y/ e4yt\2$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt\2$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt=p$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt7$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt\2$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt7$$If!vh#v #vy:V F t 6 0$,5 5y/ e4yt7$$If!vh#v+#vn#v:V (0$,5+5n5/ 44 (ap $$If!vh#v+#vn#v:V ( 0$,5+5n544 (ap$$If!vh#v+#vn#v:V (0$,5+5n544 (ap $$If!vh#v+#vn#v:V (0$,5+5n544 (ap $$If!vh#v+#vn#v:V (0$,5+5n544 (ap $$If!vh#vF#vn#v#vN:V F; t0$,5F5n55N/ aytrC$$If!vh#vF#vn#v#vN:V Fw t0$,5F5n55N/ aytrC$$If!vh#vq#v:V F05q5/ / 44 FDyK www.um.torun.plyK Hhttp://www.um.torun.pl/yX;H,]ą'c s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H aNormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 4 @4 a0Stopka  p#J/J a0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH<@< a0NagBwek  p#CJN/!N a0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH<@2< aTekst komentarza^/A^ aTekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJtH0)@Q0 a Numer stronyjObj aList Paragraph!x*$1$^!`CJKHaJmH sH tH D@rD } Akapit z list ^m$ eb+Tabela - Siatka7:V0 dCJOJPJQJ^JaJtH8U`8  HiperBcze >*B*phFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ`` l0Tekst przypisu dolnegoOJPJQJmHsHtHZ/Z l0Tekst przypisu dolnego Znak mHsHtHP& P l0OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 05 O^ t "N2"$*(,0X7>ܣr(!"#%(-346:=?ACFHJhnqsuvwy{:0*X|Z~XXP(!# %+(,p-"/Z79<М*xV $&')*+,./0125789;<>@BDEGIKLMgijklmoprtxz'''((()*,*05XX4X 4JL!!!@ @H 0(  0(  B S  ?JN=H^i!!!!u"|"""G#N###$$333334X4Z4[4]4^4`4a4c4d4.515?JQQKKnnpp + + - - >>??cc""  eeffXX, , p p !!-&-&''''44-4-4W4X4X4Z4[4[4]4^4`4a4c4d4o44444445 5*5-5-5.515?JQQKKnnpp + + - - >>??cc""  eeffXX, , p p !!-&-&''''44-4-4W4X4X4Z4[4[4]4^4`4a4c4d4o4444.515[Nq`}^dYP{J]Aw LE@OJN_Ah< k: "S(f.O(+ D%8_1"hNR4fi ;o@lHVB^ Hr>_|{*+b"p$^`$CJ@PJ^JaJRHc.h^h`CJ$OJ QJ aJ$&pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJ QJ & ^`OJ QJ ^J op^p`OJQJ@ ^@ `OJQJ ^`OJ QJ ^J o^`OJQJ^`OJQJ ^`OJ QJ ^J oP^P`OJQJh^^^`5CJaJhH.h .^.`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h nL^n`LhH.h >^>`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.808^8`0OJPJQJ^J)^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hB^B`5o(hH.h ^`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h RL^R`LhH.h "^"`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.r ^`5\o(.8^`5\o(hH)8..^.`5\o(hH) J J ^J `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZLZ^Z`LhH.hB^B`5o(.h ^`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h RL^R`LhH.h "^"`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`5o(hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h R^R`hH.h "L^"`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHqdY@Oo@ H*+bAh< Aw R4i ;O(+>_"S(HVB%8_1WWNum3WWNum11L ~m¤h *l}Tl}VĖ.h h  JҶV~{=rC4gXH ?~ 0 h x A PmWj3 Z[ i!^c#w&"&n*eb+ 0gQ3t3Aq5+=:S? ?o B"B EG Jl4SQSnS+fUe[\^F7_Ar_4cKcecud'e(h]9m=pLuq\ns,,tUFvav }?a}V~#~MG~uN~05  $&*,\@08t@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Trebuchet MS;WingdingsC.,.{$ Calibri LighteAndale Sans UITimes New Roman5. .[`)TahomaK=   jMS Gothic-3 0000?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1e2G z,_z,_a4>4>4 2qHP $Pa2! xx  QZaBcznik do Zarzdzenia Nr 21/2018 Burmistrza Brodnicy z dnia 25 stycznia 2018 r EliteBookPatrycja KamiDskaP            Oh+'0 0 LX x   TZacznik do Zarzdzenia Nr 21/2018 Burmistrza Brodnicy z dnia 25 stycznia 2018 r EliteBookNormalPatrycja Kamiska17Microsoft Office Word@^v$@~&@h)@b/*z, ՜.+,D՜.+,|8 hp|  _>4 RZacznik do Zarzdzenia Nr 21/2018 Burmistrza Brodnicy z dnia 25 stycznia 2018 r Tytux 8@ _PID_HLINKSA0 -mailto:iod@brodnica.pl 7mailto:umb@brodnica.pl%(http://www.um.torun.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|~Root Entry F^X*Data }y1TableYWordDocumentISummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q