ࡱ> KMJ)`%bjbj4.{{ 4 -        -------$f/h1Z3-9   3-  l-" " " F  -" -" " R*,  d) + --0-+(2 $(2<,(2,t $ " 2 >    3-3-    -   dpD   p    OZWIADCZENIE o posiadaniu nieruchomo[ci o powierzchni powy|ej 3500 m2, na ktrej na skutek wykonywania robt lub obiektw budowlanych trwale zwizanych z gruntem, wyBczone zostaBo powy|ej 70% z powierzchni biologicznie czynnej na obszarach nieujtych w systemy kanalizacji otwartej lub zamknitej, majcych wpByw na zmniejszenie retencji. Ja, ni|ej podpisany(a) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZAM i| jestem: wBa[cicielem nieruchomo[ci lub obiektw budowlanych*, posiadaczem samoistnymi nieruchomo[ci lub obiektw budowlanych*, u|ytkownikiem wieczystym gruntw*, posiadaczem nieruchomo[ci lub ich cz[ci albo obiektw budowlanych lub ich cz[ci, stanowicych wBasno[ skarbu PaDstwa lub jednostki samorzdu terytorialnego*, nieruchomo[ci oznaczonej w ewidencji gruntw i budynkw jako dziaBka/i nr .& & & & & & dla ktrej/ych prowadzona jest Ksiga wieczysta nr: & & & & & & & & .& & & & & & & & & , poBo|onej/ych w Brodnicy przy ul. & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . Nieruchomo[ jest ujta w system kanalizacji deszczowej: TAK/NIE* wody z terenw uszczelnionych odprowadzane s do miejskiej kanalizacji deszczowej ll >    4 6  ѿᣗyj[O[=O[O["hhy5CJH*OJQJaJh 8CJOJQJaJhwhB1[CJOJQJaJhw5@,CJOJQJaJ#h 8hw5@,CJOJQJaJhyCJOJQJaJhCJOJQJaJh 3CJOJQJaJhPh5CJOJQJaJ"hh5CJH*OJQJaJhh5CJOJQJaJhhCJOJQJaJh5@,CJOJQJaJ @   4 " h d$ hhdh<<^ha$gd$ & F he<x^e`a$gd$ & F <<a$gdqKgd 8 $da$gdy $dXa$gdP$a$gd$Ldh^La$gddB%  " $ b d h j  (848:@BFJL$8<@ө⩝⎂vh7*CJOJQJaJhqKCJOJQJaJhwhw0%CJOJQJaJhdBCJOJQJaJhwhwCJOJQJaJhCJOJQJaJhwh,CJOJQJaJhwhB1[CJOJQJaJh 8CJOJQJaJ"hh5CJH*OJQJaJ.@Z^bd*8:<>FZx"ʾʲʓʇ{ʲomo[Lhwh2;CJOJQJaJ"hh5CJH*OJQJaJUhCJOJQJaJhyCJOJQJaJhK!CJOJQJaJhyhyCJH*OJQJaJhwh,CJOJQJaJh7*CJOJQJaJhqKCJOJQJaJhwhw0%CJOJQJaJhwhB1[CJOJQJaJhCJOJQJaJhdBCJOJQJaJd<PH !"#######gdygddB & F hh^hgddB & F dhxgd & F dhgdK! & Fhdh^hgdqK & Fdh^`gdU & F^`gdU & Fhdh^hgd7* TAK/NIE* wody z terenw uszczelnionych odprowadzane s do np. rowu, kanaBu, inne TAK/NIE* Powierzchnia caBkowita nieruchomo[ci & & & & & & & .. m2 Powierzchnia objta robotami lub obiektami budowlanymi & & & & & & & .. m2 Powierzchnia biologicznie czynna & & & & & & & .. m2 Wystpowanie urzdzeD do retencjonowania wody z terenw uszczelnionych: rodzaj (np. zbiornik, studnie, skrzynki rozsczajce): TAK/NIE* pojemno[ .& & & & & & & .. m3 Ilo[ wd opadowych i roztopowych odprowadzanych do urzdzeD do retencjonowania wody z terenw uszczelnionych .& & & & & & & .. m3 * wBa[ciwe podkre[li & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (czytelny podpis) "TzJNP  B F !!帬{l`TEhwhK!CJOJQJaJhCJOJQJaJhdBCJOJQJaJhwhqKCJOJQJaJhCJOJQJaJhqKCJH*OJQJaJhqKCJOJQJaJh7*CJOJQJaJhw0%CJOJQJaJ"hh5CJH*OJQJaJhUCJOJQJaJhwhwCJOJQJaJhwhw0%CJOJQJaJh2;CJOJQJaJ!!!!>"~""""##########:%˾עvi\O?3hyhy6CJaJhyh26CJOJQJaJh26CJOJQJaJh>6CJOJQJaJhU6CJOJQJaJhh6CJOJQJaJhy6CJOJQJaJhdBhwCJOJQJaJhdBCJH*OJQJaJhwhw0%CJOJQJaJhCJH*OJQJaJhCJOJQJaJhdBCJOJQJaJhK!CJOJQJaJhyhyCJH*OJQJaJ####$%gdy:%L%%hyhy6CJaJhy6CJaJ21h:p>. A!"#$% D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ. UVnPV2 e$lLH000000000 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000H0000 @"!:%% d#% % mD0>FC*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 0R#3500 m2 ProductID=?tv &P[_O_ !IJ bMNRSUV-/00   *VV\\cd Jf-Za B>ڝh f--ψq}LXm_!d_tI#y|^k1y|5?B>ڝ>i,~"IzL~d_tI ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`o(hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`o(hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^k1>i#"Izq}Xm_!~Jh Za -5?  D*>PdBqK>,K!w0% 39<UB1[fg7*2; 8wy2@5 4@@ @@UnknownG>[x Times New Roman5Symbol3& >Cx ArialK,Bookman Old Style5& >[`)Tahoma?5 >Cx Courier New;Wingdings"qd'ld4dDD242QHX)?B1[2 OZWIADCZAMjkilianjkilian<         Oh+'0  4 @ L Xdlt| OWIADCZAMjkilianNormaljkilian4Microsoft Office Word@|8F_@(=@@cD՜.+,0  hp  Urzad Miejski w Brodnicy'  OWIADCZAM Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry Fd)NData 1Table d2WordDocument4.SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q