ࡱ> nqm_]bjbj4f9b9b W{vv"(DDDXXX8<X0-ppaaag,i,i,i,i,i,i,$.1`,]Daaaaa,DD,###aDDg,#ag,##V*@*0l,]* S,-00-i*T11**&1D*p#aaa,,!aaa0-aaaa1aaaaaaaaavV :Data wpBywu wnioskuNumer nadany przez szkoB& .......................................................... Nazwisko i imi wnioskodawcy & .......................................................... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji & ........................................................... Dyrektor & & & & & & & & & ................................................. /nazwa i adres szkoBy/ WNIOSEK o przyjcie do klasy pierwszej publicznej szkoBy podstawowej (dotyczy dzieci zamieszkaBych poza obwodem szkoBy) I. Dane dotyczce kandydata 1.Imi/imiona i nazwisko 2.Data urodzenia 3.Numer PESEL 4.Adres miejsca zamieszkania  II. Dane dotyczce rodzicw kandydata Rodzaj danychRODZICRODZIC1.Imi i nazwisko  2.Adres miejsca zamieszkania (miejscowo[, kod pocztowy, ulica, nr domu, mieszkania) 3.Numer telefonu 4.Adres poczty elektronicznej III. Informacja o wyborze szkoBy  wypeBniamy, gdy rodzice kandydata skorzystali z prawa zBo|enia wniosku do wicej ni| jednej publicznej szkoBy podstawowej, w kolejno[ci od najbardziej do najmniej preferowanej szkoBy. Wybr szkoByNazwa szkoByAdres szkoByPierwszy wybrDrugi wybrTrzeci wybr IV. Kryteria okre[lone przez organ prowadzcy (UchwaBa Nr XXII/192/2017 Rady Miejskiej w Brodnicy z dnia 16 lutego 2017 r. w sprawie okre[lenia kryteriw branych pod uwag w postpowaniu rekrutacyjnym dla kandydatw zamieszkaBych poza obwodem publicznej szkoBy podstawowej Dz. Urz. Woj. Kuj.-Pom. poz. 801) Lp. KryteriumDokument potwierdzajcy speBnienie kryteriumTAKNIEOdmawiam podania danych Czytelne podpisy rodzicw 1. podpis rodzica 2. podpis rodzica 1Miejsce zamieszkania kandydata na terenie Gminy Miasta BrodnicaO[wiadczenie  1& & & & & & & & & .. 2& & & & & & & & & .. 2Uczszczanie rodzeDstwa kandydata do szkoBy wchodzcej w skBad danego zespoBu szkB lub szkoBy albo przedszkola wchodzcego w skBad zespoBu szkolno-przedszkolnego, do ktrego zostaB zBo|ony wniosekO[wiadczenie 1& & & & & & & & & .. 2& & & & & & & & & .. 3Zatrudnienie przynajmniej jednego z rodzicw kandydata na podstawie umowy o prac, wykonywanie pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej lub prowadzenie dziaBalno[ci gospodarczej na terenie Gminy Miasta BrodnicyO[wiadczenie 1& & & & & & & & & .. 2& & & & & & & & & .. Pouczenie: 1. Obowizek podawania we wniosku danych identyfikacyjnych i o[wiadczeD dotyczcych kryteriw wynika z przepisu art. 133 ust 2 N\j r  * , . D H  " & L żzrj_TI_hwh_\%CJaJhwhsCJaJhwh_\%CJaJh_\%CJaJhCJaJhFCJaJhH&hBn;6CJaJhH&hH&6CJaJh5CJaJjhW0J5CJUaJhW5CJaJhBn;5CJaJh_\%h_\%56CJaJh_\%h_\%6CJh_\%h6CJ ]aJ hh(]CJaJhCJaJ(^`bd$G$If $$G$Ifa$^kd$$If0p#} X  @@47ap $$Ifa$dfl t H {gdF$a$gdBn;$a$ ^`gd_\%gdBn;^kd$$If0p#} X  @@47ap  " $ & , Ikdl$$IfFF/ # _ t06    44 lapytw $IfgdF $Ifgd_\%gd_\%, L N P R X t v x Nkd$$IfFF/ # _ t06    44 lapytw $Ifgd_\% $IfgdFL N R n p t v ">Z\8Bfhjpû~vhW h:oth6B*CJaJphh6B*CJaJphhBn;CJaJhjhF0JCJUaJhF6CJ]aJhFB*CJaJphhFCJaJhFhCJaJh_\%CJaJhwhFCJaJ!jhwhF0JCJUaJhwhFCJaJhwh_\%CJaJhwhsCJaJ!x z | ~ Ff $Ifgd_\% "$@N\`[YYPEE $$G$Ifa$ $$Ifa$gd_\%kd$$IfFF/ # _ t06    44 lapytw\^d}r} $$G$Ifa$$G$If$Ifskd$$IfFq/ #   $    44 lapyt [:<>@Bsmmd\\\\$G$If $IfgdF$IfkdZ$$If\q/ #   $44 lap(yt [BDJlnpsmd\\$G$If $IfgdF$Ifkd $$If\q/ #   $44 lap(yt [prxsmmee$G$If$Ifkd $$If\q/ #   $44 lap(yt [nsqqeee $$Ifa$gdwkd $$If\q/ #   $44 lap(yt [n"$>Fõynyf[PFhhCJ\h^h{[CJaJh^hCJaJh}CJaJh^hCJaJh^h?YCJaJh^h^CJaJh^h{[CJaJh^hY|#CJaJhY|#CJaJhCJaJh:ot6B*CJaJphhwh:otB*CJaJphhwh:otB*CJaJphh:ot6B*CJaJph h:oth:ot6B*CJaJph^XXX$Ifkd6 $$IfFF #   t06    44 lapytw^XXX$Ifkd $$IfFF #   t06    44 lapytw ^XXX$Ifkd $$IfFF #   t06    44 lapytw "$^\\\\L>$$9DIfa$gd$$9DG$Ifa$gdkd[ $$IfFF #   t06    44 lapytwFHJNRTlnİġҒph]RD;hhCJhh5CJ\aJhhCJaJhh{[CJaJhCJaJ hhB*CJ\aJph hhB*CJ\aJphh5B*CJ\aJphhZ5B*CJ\aJph'jhi=hi=0J5CJU\aJhi=h5CJ\aJh5B*CJ\aJphhCJaJhCJaJ h5\ hCJ\JLNTn $$Ifa$$G$If$IfFfx$$If^a$gd$$If]^a$gd $$Ifa$gd$$9DIfa$gd$$9DG$Ifa$gdnprtvxB\^`bd~ $$Ifa$$IfFf $G$Ifgd $$G$Ifa$$G$If $$G$Ifa$nv@BZ\bFH`bh:PJ|J~JJJJK"L$LPPvnhg8B*phh7B*CJaJphh-DB*CJaJphhOB*CJaJphUh;B*CJaJphh3jB*CJaJphhg8hB*CJaJphhhCJhh5CJ\aJhhCJaJhh{[CJaJhCJaJhh(HbdfhjlJ$LPP$a$gd7$a$Ffg$G$If $$G$Ifa$ $$Ifa$ $G$Ifgd$IfFfustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z pzn.zm.). 2. Dane zawarte we wniosku bd wykorzystywane wyBcznie dla potrzeb zwizanych z postpowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustaw z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe. 3. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor zespoBu szkolno-przedszkolnego, do ktrego zostaB zBo|ony wniosek. Wnioskodawca zapoznaB si z Klauzul informacyjn wynikajc z przepisw Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. Brodnica, dn. & ......................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................................. czytelne podpisy rodzicw  Wniosek obowizuje tak|e w postepowaniu rekrutacyjnym do klasy I oddziaBu integracyjnego w publicznej szkole podstawowej, w przypadku dzieci nieposiadajcych orzeczenia o potrzebie ksztaBcenia specjalnego wydanego ze wzgldu na niepeBnosprawno[.  W przypadku braku numeru PESEL  seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[.  Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowo[, w ktrej osoba ta przebywa z zamiarem staBego pobytu. Zgodnie z art. 26 KC  Art. 26 1.Miejscem zamieszkania dziecka pozostajcego pod wBadz rodzicielsk jest miejsce zamieszkania rodzicw albo tego z rodzicw, ktremu wyBcznie przysBuguje wBadza rodzicielska lub ktremu zostaBo powierzone wykonywanie wBadzy rodzicielskiej.2.Je|eli wBadza rodzicielska przysBuguje na rwni obojgu rodzicom majcym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodzicw, u ktrego dziecko stale przebywa. Je|eli dziecko nie przebywa stale u |adnego z rodzicw, jego miejsce zamieszkania okre[la sd opiekuDczy.  Podanie danych w punkcie 3 i 4 nie jest obowizkowe, jednak niezbdne do skutecznego komunikowania si z rodzicami w sprawie rekrutacji.  Odmowa podania danych powoduje, |e kryterium nie bdzie brane pod uwag mimo, |e faktycznie istnieje i nie bdzie stanowi podstawy odwoBania.     ZaBcznik nr 3 do Zarzdzenia Nr 16/2019 Burmistrza Brodnicy z dnia 22 stycznia.2019 r.  PAGE 1 PPQQQST`Zv[\\\\\\\\\\\\\\j] $a$ # ^`gdi=$$d-DM [$\$a$gdF#PQ.QQQQQQQQQQQQQRR$R&R>R@RXR\RSSSSTTT Z^Z`ZbZdZZZt[v[úypgpgh6OhFCJh6Oh6OCJhFhFCJaJhFCJaJhqhFCJaJhFhFCJhFjhF0JU hWCJ h(?CJhWhWCJhWjhW0JUh-D6B*CJ]aJphh6B*CJ]aJphhmB*phhB*ph&v[x[z[\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ]4]h]l]n]p]r]~]]]]]]]]]]Žٝ񝒈ـhB*phjh{[U*h|mHnHu*jh{[Uh|CJ aJ ht|xCJ aJ hH&CJ aJ h{[CJ aJ hGxCJ aJ h|jh vUh vhh{[CJhh{[CJaJh{[jh{[0JU%j]l]n]p]]]]]]]]] $-DM a$! 21h:p. A!"#K$% $$If!vh#v} #vX :V @@5} 5X / / / / 47ap$$If!vh#v} #vX :V @@5} 5X / / / 47ap$$If!vh#v#v #v_:V F t0655 5_pytw$$If!vh#v#v #v_:V F t0655 5_pytw"$$If!v h#v#v #v#v :V F t0655 55  pւytwkd$$IfF" / Nn.Nn!#            t06444444 lapւytw$$If!vh#v#v #v_:V F t0655 5_pytw$$Ifq!vh#v #v #v :V $5 5 5 / / apyt [$$Ifq!vh#v#v #v #v :V $55 5 5 / / ap(yt [$$Ifq!vh#v#v #v #v :V $55 5 5 / / ap(yt [$$Ifq!vh#v#v #v #v :V $55 5 5 / / / / ap(yt [$$Ifq!vh#v#v #v #v :V $55 5 5 / / ap(yt [$$If!vh#v #v #v :V F t065 5 5 pytw$$If!vh#v #v #v :V F t065 5 5 pytw$$If!vh#v #v #v :V F t065 5 5 pytw$$If!vh#v #v #v :V F t065 5 5 pytwd$$If!vh#v#vc#v#v7#v#v :V F0,55c55755 47a7pFytnCkd$$If֞ +b]z#c77 F047a7pFytn^$$If!vh#v#vc#v#v7#v#v :V F055c55755 47a7pFytnCkd$$If֞ +b]z#c77 F047a7pFytn^$$If!vh#v#vc#v#v7#v#v :V F055c55755 47a7pFytnCkdb$$If֞ +b]z#c77 F047a7pFytn^$$If!vh#v#vc#v#v7#v#v :V F055c55755 47a7pFytnCkd$$If֞ +b]z#c77 F047a7pFytn(s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHPP  NagBwek 1@& & F & FCJ 5aJ \VV  NagBwek 2@& & F & FCJ65aJ]\PP  NagBwek 3@& & F & FCJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu16/6 Znaki numeracjiF/!F Znaki przypisw dolnychP&`1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/AN Znaki przypisw koDcowychH*P/QP WW-Znaki przypisw koDcowychT* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 xx $CJ6^JaJ]@O@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\:@: NagBwek p# $6 @6 Stopka! % $:": Zawarto[ ramki"`@2` Tekst przypisu dolnego#^S]` $CJaJN^@BN qNormalny (Web)$dd*$[$\$tHtSt _\%Tabela - Siatka7:V%0%FbF 'wd Tekst dymka&CJOJQJ^JaJT/qT &wdTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] e9VYf hjvxz}L nPv[] #01d , x \Bp nPj]]!"$/2jqs}!8@0(  B S  ? % ,-/0235689;\$V?BGINQRUYZ#EGG<<==JJKK2233AABB6 6 7 7 E E F F   ' 5 % a v --/00235689;IJ\$V?BGINQRUYZ#EGG<<==JJKK2233AABB6 6 7 7 E E F F   ' 5 % a v +--/00235689;IJ\ "t.ipI&!P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. pI&L =e`uVU(| ` z%-s wdF$nY|#l$;%_\%H&;(o./2K37g8Bn;W@<>>?AB-DCDC7Gj`KO6OBQ.DWUX [(]tfO=g3j5}kSm}o:ot vGxt|x*{ Fi=}WsZ{(?;48?Yq+{[IWZ[m^wxADh$A&a1}!; @LLLLp#X  JUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG. P<*Microsoft YaHei5 Mangal9. . Segoe UIA$BCambria Math"hzqG\qGWqG o #!4 #2QXI!xxEj Wniosekakupczyk Anna Kupczyk   Oh+'0|   , 8 D P\dltWniosek akupczyk Normal.dotmAnna Kupczyk5Microsoft Office Word@F#@+@迢@ib,  ՜.+,0 hp  Urzad Miejski w Brodnicy  Wniosek Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijklopsRoot Entry F(l,r@Data 41TableC2WordDocument 4fSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eMsoDataStore@l,0l,ULX2C0CCVJ2SA2SA==2@l,0l,Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q