ࡱ; t s !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqruvRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>@  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q$$If8s b'y" c"B&J+ 1 [xx Domy[lniedd$a$1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HPP NagBwek 1$@& & F & F$a$$5\dd NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\BA@BAbsatz-StandardschriftartBBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1L!LWW-Absatz-Standardschriftart11B1BDomy[lna czcionka akapituNANWW-Absatz-Standardschriftart111DQDDomy[lna czcionka akapitu1<a<Default Paragraph Font.bq.NagBwek 1 Znak.b.NagBwek 2 Znak:b:Tekst podstawowy Znak>b>Tekst podstawowy 2 ZnakLbLTekst podstawowy wcity 3 Znak*b* NagBwek Znak&b& Stopka Znak..Znaki numeracji$R$ oznaczenieHHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu !x"/""Lista"^J>"2>Podpis #xx $CJ6^JaJ](B(Indeks$ $^JJJ NagBwek2 %x$OJQJCJPJ ^JaJ@b@Podpis2 &xx $CJ6^JaJ]TT NagBwek1' p#x$OJQJCJPJ ^JaJ@@Podpis1 (xx $CJ6^JaJ],, Normal (Web))** Body Text 2*88Body Text Indent 3+VVTabela,dd$a$1$xA$B*OJQJCJPJ^JaJ. .Stopka- p# $88Zawarto[ tabeli. $BBNagBwek tabeli /$a$ $5\22Zawarto[ ramki0 -0|V^ab234567 2hr>\v,%&,(.(@(B(494:?"WW[^ _z`aab89:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ8@n(    # l5%5%5%5%{]]C" N s * -4;'D7T^`P^@`^`0^``^`^`^`^``^0`^`.^`.^p`p.^@ `@ .^`.^`.^`.^`.^P`P.WW8Num2@ - -P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman3&ArialOLucida Sans Unicode5Mangal5Mangal5MangalO&Lucida Sans UnicodeBhAw&E+E+' 0 0p.niedzialkowskiSugalskan ֌p֌44F44F4f4$$If8s b'y" c"B&J+ ֌p֌44F44F4f4$$If8s b'y" c"B&J+ ֌p֌44F44F4f4$$If8s b'y" c"B&J+ ֌p֌44F44F4f4$$If8s b'y" c"B&J+ ֌p֌44F44F4f4Oh+'0 PXt p.niedzialkowskiNormal Sugalska2@Ik@@F^WA@jvÉ՜.+,D՜.+,M 0bCaolan80 2+'28#   4N Dt!bZ/! "j  8C :,  # ZaBczniki nr 3 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty iramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania zwykonania tego zadania (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 25) WZR SPRAWOZDANIE (CZZCIOWE/KOCCOWE1))2) z wykonania zadania publicznego ..................................................................................... (tytuB zadania publicznego) w okresie od ................... do ..................... okre[lonego w umowie nr .............. zawartej w dniu .............................................................. pomidzy .......................................................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ......................................................................................................... (nazwa Zleceniobiorcy/(-w), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji3)) Data zBo|enia sprawozdania4) & & & & & & ....................... Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakBadane cele realizacji zadania publicznego zostaBy osignite w wymiarze okre[lonym w cz[ci III pkt 6 oferty. Je[li nie, wskaza dlaczego.  2. Opis wykonania zadania z wyszczeglnieniem organizacji pozarzdowych, podmiotw, o ktrych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotw wykonujcych poszczeglne dziaBania okre[lone w cz[ci III pkt 9 oferty.5) Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krtkim opisem wykonania zadaniaTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDZleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, ktry wykonywaB dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego    3. Opis, w jaki sposb dofinansowanie z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania wpBynBo na jego wykonanie  4. Opis osignitych rezultatw  5. Liczbowe okre[lenie skali dziaBaD zrealizowanych w ramach zadania6)  Cz[ II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw Rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw (w zB)  2. Rozliczenie ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowaniaCaBo[ zadania (zgodnie z umow) Bie|cy okres sprawozdawczy  za okres realizacji zadaniazB%zB%Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacjiKoszty pokryte ze [rodkw finansowych wBasnych: Koszty pokryte ze [rodkw finansowych z innych zrdeB (ogBem): Z tego: Z wpBat i opBat adresatw zadania publicznego: Z finansowych [rodkw z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacji z bud|etu paDstwa lub bud|etw jednostek samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodkw z funduszy strukturalnych: Z pozostaBych zrdeB: Koszty pokryte z wkBadu osobowego (w tym [wiadczeD wolontariuszy, pracy spoBecznej czBonkw)OgBem: 100%100%  Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie prawidBowo[ci wykonania wydatkw: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 3. Informacja o kwocie przychodw uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od [rodkw z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym  4. Zestawienie faktur (rachunkw)9) Lp. Numer dokumentu ksigowego Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz[ci II.1  rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw)Data wystawienia dokumentu ksigowego Nazwa kosztu Kwota (zB) Z tego ze [rodkw pochodzcych z dotacji (zB) Z tego ze [rodkw finansowych wBasnych, [rodkw z innych zrdeB w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego (zB)Data zapBaty Cz[ III. Dodatkowe informacje ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ZaBczniki:10) 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ O[wiadczam(-y), |e: 1) od daty zawarcia umowy nie zmieniB si status prawny Zleceniobiorcy(-w); 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) zamwienia na dostawy, usBugi i roboty budowlane za [rodki finansowe uzyskane w ramach umowy zostaBy dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z pzn. zm.)11); 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostaBy faktycznie poniesione; 5) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak|e wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zBo|yBy stosowne o[wiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926, z pzn. zm.). (piecz(-cie) Zleceniobiorcy/(-w)12)) ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Zleceniobiorcy(-w) Po[wiadczenie zBo|enia sprawozdania4)   Adnotacje urzdowe4)   ______________ POUCZENIE Sprawozdania skBada si osobi[cie lub przesyBa przesyBk polecon w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwa|a si za zachowany, je|eli przed jego upBywem pismo zostaBo wysBane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z pzn. zm.), za po[wiadczeniem przedBo|enia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placwce pocztowej operatora publicznego. 1) Niepotrzebne skre[li. 2) Sprawozdanie cz[ciowe i koDcowe sporzdza nale|y w okresach okre[lonych w umowie. 3) Poda nazw wBa[ciwego rejestru lub ewidencji. 4) WypeBnia Zleceniodawca. 5)Opis powinien zawiera szczegBow informacj o zrealizowanych dziaBaniach zgodnie z ich ukBadem zawartym w ofercie, ktra byBa podstaw przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzgldnienie wszystkich planowanych dziaBaD, zakres w jakim zostaBy one zrealizowane, i wyja[nienie ewentualnych odstpstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji. 6) Nale|y u|y tych samych miar, ktre zapisane byBy w ofercie realizacji zadania, w cz[ci III pkt 9. 7) WypeBnia tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporzdzono sprawozdanie cz[ciowe. Dotyczy wyBcznie okresu objtego poprzednim sprawozdaniem. 8) W przypadku oferty wsplnej kolejni Zleceniobiorcy doBczaj do tabeli informacj o swoich kobiorca/Zleceniobiorcy* ferenta, jak i zekazania kkkosztach. 9) Dotyczy wszystkich dokumentw ksigowych zwizanych z realizacj zadania. Zestawienie powinno zawiera: numer faktury (rachunku), dat jej wystawienia, wysoko[ wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej cz[ci zostaBa pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usBugi. Ka|da faktura (rachunek) powinna by opatrzona pieczci organizacji pozarzdowej lub podmiotu, o ktrym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawiera sporzdzony w sposb trwaBy opis zawierajcy informacje: z jakich [rodkw wydatkowana kwota zostaBa pokryta oraz jakie byBo przeznaczenie zakupionych towarw, usBug lub innego rodzaju opBaconej nale|no[ci. Informacja powinna by podpisana przez osob odpowiedzialn za sprawy dotyczce rozliczeD finansowych organizacji lub podmiotu, oktrym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie zaBcza si faktur (rachunkw), ktre nale|y przechowywa zgodnie z obowizujcymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostpnia na |danie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca mo|e |da tak|e faktur (rachunkw) dokumentujcych pokrycie kosztw ze [rodkw innych ni| dotacja przekazana przez Zleceniodawc. 10) Zleceniodawca mo|e |da zaBczenia materiaBw dokumentujcych dziaBania faktyczne podjte przy realizacji zadania (np. listy uczestnikw projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rwnie| konieczne dziaBania prawne (kopie umw, kopie dowodw przeprowadzenia odpowiedniego postpowania w ramach zamwieD publicznych, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr113, poz. 759, z pzn. zm.). 11) Stosuje si, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych. 12) WypeBnia, je[li Zleceniobiorca(-y) posBuguje(-) si pieczci. Lp.Rodzaj kosztw  CaBo[ zadania zgodnie z umow (w zB)  Poprzedni okres sprawozdawczy (w zB)7)  Bie|cy okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zB)  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego z pokryty dotacji  z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy IKoszty merytoryczne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & ..          IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & .. IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & .. IVOgBem  vJ   ( h l n r v b D  &fp"$͘CJ^JaJOJQJCJaJ CJ^JaJ CJ^JaJCJ65aJ]\CJ6^JaJ]OJQJH* H*6]6]6 EH6]\ H*5\5\ B*phB*phCJ5^JaJ\B*phCJ5^JaJ\ CJ^J\CJ2&*0"0Vrfjlnp`bftx<pbfVZ\^`rv~#$$$$$%*%%%0&D(($,*,0H*CJaJPJ^JOJQJCJaJ jU H*5\5\W02141:144 5&5(5899999$:(:.:0:T:h:b;l>p>r>v>>>T?\??????BBBCCEEEE>FDFTF\FFMNLPVPTTUUPVVV\V|V꿿CJaJCJaJ]\H*CJaJ]\CJ65aJH*CJ65aJCJ65aJ]\ CJaJ<H*CJaJ<H*\6 H*CJaJ CJaJ\CJaJCJ H*6]6]H*\;|VVVVVVWW"W$WWWWWWWWWX"XXY\Y`YbYhYjYtYvYYYYYYYYYYYYYYY.Z2Z4ZZ[^[[[[[[[[0\4\\]`]]]]]^X^~^^^^^^^^^^^^^H*CJ6aJ CJ6aJCJaJCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ H*CJaJCJaJO^^^^^^^^^^^^^^___ _ ____8_:___`B`F`H`N`T`X`^`d`h`l`n`p`r`t`v`x`z`|`~```````@afaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaCJ^JaJOJQJH*CJ6aJ CJ6aJCJPJ^JaJOJQJCJaJCJaJRaaaaaabbbbb bbCJaJ xL   * t v d   }dh$a$ dh$a$*$a$$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$^ ]`^ ]`^ ]`^ ]` ` b    FHJ"^` dh$a$ dh$a$ dh$a$dh$a$$a$$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$"$&hjlnpw $IfdhG$dh$a$dh<$$If$  p 44F44F4f4$IfG$,dh & Fdh dh$a$ dh$a$ ulllaV $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$h$$IfFx&$u p44F44F4f4 $IfdhG$ $IfdhG$ ~ywo$IfG$dhdhdh)dhh$$IfFx&$ p44F44F4f4 $Ifdh(*,.0id_Zdhdhdh<$$If$  p 44F44F4f4$IfG$dhdhdhdh<$$If$  p 44F44F4f4 $2|m,$IfdG$x,$IfdG$xdhdhdh & Fdh$a$dhdhdh<$$If$  p 44F44F4f4$IfG$ 2Xt~o`Q,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$xh$$IfFK&A p44F44F4f4,$IfdG$x ,$IfdhN?66 $Ifd,$IfdG$x$$IfrXK& 2p244F44F4f4,$IfdG$x,$IfdG$xhjlnpr0$$IfrXK& 2p244F44F4f4,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$xr,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x $Ifd ,$Ifd,$IfdG$xdfvx>l]TTTTTTT $Ifd,$IfdG$x$$IfrXK& 2p244F44F4f4 >rdf,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x $Ifd XZ\laXI:,$IfdG$x,$IfdG$x $Ifd $IfdG$$$IfrXK& 2p244F44F4f4\^`btvL=.,$IfdG$x,$IfdG$x$$IfrXK&1 2p244F44F4f4,$IfdG$x,$IfdG$xv6$$IfrXK& 2p244F44F4f4 $Ifd,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x2 `!"#$$$$$,%zn dh$a$ dh$a$:$$Ifq#  p 44l44l4f4$Ifdh$a$$Ifdh$a$G$ dh$a$dhdh ,%4%6%8%:%<%\%r%t%v%x%%%%%2&~&&&&&,$IfdG$x $Ifd,$IfdG$x,$IfdG$x ,$Ifd,$IfdG$x&&&&&&&&&&&&&' '"''(,(,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x ,$Ifd,$IfdG$x,(.($$If ? 8 !$ ZpZ44F44F4f4.(0(2(4(6(8(:(<(>(@(x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x,$IfdG$x @(B($$If ? 8 !$ ZpZ44F44F4f4B(D(()*,,,,,----p.H/>114)$a$$a$+$a$*$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$dh$a$444*5X678999999$IfG$ ,$Ifdh $IfdhG$ dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ 99:,:.:0:4:$IfG$ ,$Ifdh $IfdhG$dhdhP$$If0#$ p44F44F4f44:6:8:V:j:d;n>p>r>>V???}xs$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$dhdhP$$If0#$ p44F44F4f4 ?BCEVFHMNNPTURVTVVV^V~VVVV W"W$IfG$$IfG$$If$IfG$$IfG$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$"WWWWWWW^VN@ $IfG$^q]q`$IfG$$IfG$$$Ifrs4+`` 2p244F44F4f4$If$IfG$WW X"XXY^YYYYYY0Z2ZZ[`[[ ,$IfG$x$IfG$ $IfG$^q]q` $IfG$^q]q`,$If ,$IfG$x$If$IfG$ $IfG$^q]q` $If^q]q`[[[[[2\4\\]b]]]]]^^^^^$IfG$$IfG$Ff ,$IfG$x$IfG$ $IfG$^q]q` $If^q]q` $IfG$^q]q`$If,$If^^^^^^^^^^^^^^^^___ _$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$If _______J`Z`j`l`n`p`r`t`v`x`z`$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$Ff$IfG$$If$IfG$z`|`~````````aaaaaaaaa$IfG$$IfG$$IfG$$If$IfG$$IfG$Ffh$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$aaaaaaaaaaaaaaaaa$IfG$$IfG$$If$IfG$$IfG$Ff$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$aaaaabbbbb b bbbbbFf $IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$0. A!"#$2P10p3P(20\Root Entry F@CompObjjOle 1TabletData  SummaryInformation(:WordDocument2ObjectPoolDocumentSummaryInformation8?t