ࡱ; wv  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuxyRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 X`| Załącznik nr 2 Dobrowolska Normal.dot Dobrowolska2@G@T&@$]@p&c# [ff Domy[lnie$a$1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnH^JaJ_HtHll NagBwek 2@& & F & F<$(OJQJCJmHsH65^JaJ]\BA@BAbsatz-Standardschriftart.. WW8Num2z0 OJQJ^J.. WW8Num3z0 OJQJ^JBBAbsatz-Standardschriftart.!. WW8Num1z0 OJQJ^JB1BDomy[lna czcionka akapitu\2A\Heading 2 Char0OJQJCJmHsH65^JaJ_HtH]\T2QTBody Text 2 Char$OJQJCJmHsH^JaJ_HtHV2aVBody Text Indent 3 CharCJmHsHaJ_HtHHHNagBwek x$OJQJCJPJ^J aJ4B4 Tre[ tekstu x"/"Lista^J >>Podpis xx $CJ6^J aJ]((Indeks $^J 88Normalny (Web) ddJCJWcicie tekstu$a$OJQJmHsH^JZZTekst podstawowy wcity 3^]`mHsHZZTabela 1$*$7$/B*OJQJCJmHsHPJnH^JaJ_HtH88Zawarto[ tabeli $BBNagBwek tabeli !$a$ $5\2"2Zawarto[ ramki"  4,8pTx[f`12345\(4TTl\f$." (2 38PQ`QR2SVYZ|[\(]]^H`J`\`^`h`6789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[8@F(    N]C"   N]]C"   N]]C" N s * 4,"_$T u,/Tk%D$T^`P^@`^`0^``^`^`^`^``^0` ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^p`pOJQJ^J. ^@ `@ OJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^P`POJQJ^J.WW8Num3@4,4,P GTimes New Roman5Symbol3&ArialcThorndale AMTTimes New RomanGTimes New Roman3&Arial?4Courier NewI& Albany AMTArialOLucida Sans Unicode5Mangal5MangalBhF$Fm****'00ZaBcznik nr 2 Dobrowolska Dobrowolska$$If8u f~' !%v*n ֌p֌44F44F4f4$$If8u f~' !%v* ֌p֌44F44F4f4$$If8u f~' !%v* ֌p֌44F44F4f4$$If8u f~' !%v* ֌p֌44F44F4f4$$If8u f~' !%v* ֌p֌44F44F4f4$$If8u f~' !%v* ֌p֌44F44F4f4M 0h`Caolan80 2#16&hh4H,t4pMLbr[ ^hl : ,,5O  ZaBcznik Nr 3 do Zarzdzenia Nr 398/2011 z dnia 16 listopada 2011r. SPRAWOZDANIE (CZZCIOWE/KOCCOWE1))2) z wykonania zadania publicznego ................................................................................. (tytuB zadania publicznego) w okresie od ................ do ................. okre[lonego w umowie nr .............. zawartej w dniu .............................................................. pomidzy .......................................................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ......................................................................................................... (nazwa Zleceniobiorcy/(-w), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji3)) Data zBo|enia sprawozdania4) & & & & & & ....................... Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakBadane cele realizacji zadania publicznego zostaBy osignite w wymiarze okre[lonym w cz[ci III pkt 6 oferty. Je[li nie, wskaza dlaczego.   2. Opis wykonania zadania z wyszczeglnieniem organizacji pozarzdowych, podmiotw, o ktrych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotw wykonujcych poszczeglne dziaBania okre[lone w cz[ci III pkt 9 oferty.5)  3. Opis, w jaki sposb dofinansowanie z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania wpBynBo na jego wykonanie   4. Opis osignitych rezultatw   5. Liczbowe okre[lenie skali dziaBaD zrealizowanych w ramach zadania6)   Cz[ II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw Rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw (w zB) 2. Rozliczenie ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowaniaCaBo[ zadania (zgodnie z umow) Bie|cy okres sprawozdawczy  za okres realizacji zadaniazB%zB%Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacjiKoszty pokryte ze [rodkw finansowych wBasnych: Koszty pokryte ze [rodkw finansowych z innych zrdeB (ogBem): Z tego: Z wpBat i opBat adresatw zadania publicznego: Z finansowych [rodkw z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacji z bud|etu paDstwa lub bud|etw jednostek samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodkw z funduszy strukturalnych: Z pozostaBych zrdeB: Koszty pokryte z wkBadu osobowego (w tym [wiadczeD wolontariuszy, pracy spoBecznej czBonkw)OgBem: 100%100%  Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie prawidBowo[ci wykonania wydatkw: .............................................................. .............................................................. 3. Informacja o kwocie przychodw uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od [rodkw z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym  4. Zestawienie faktur (rachunkw)9)  Cz[ III. Dodatkowe informacje .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ZaBczniki:10) 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ O[wiadczam(-y), |e: 1) od daty zawarcia umowy nie zmieniB si status prawny Zleceniobiorcy(-w); 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) zamwienia na dostawy, usBugi i roboty budowlane za [rodki finansowe uzyskane w ramach umowy zostaBy dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z pzn. zm.)11); 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostaBy faktycznie poniesione; 5) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak|e wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zBo|yBy stosowne o[wiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr101, poz. 926, z pzn. zm.). (piecz(-cie) Zleceniobiorcy/(-w)12)) ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Zleceniobiorcy(-w) Po[wiadczenie zBo|enia sprawozdania4)   Adnotacje urzdowe4)   ______________ POUCZENIE Sprawozdania skBada si osobi[cie lub przesyBa przesyBk polecon w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwa|a si za zachowany, je|eli przed jego upBywem pismo zostaBo wysBane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z pzn. zm.), za po[wiadczeniem przedBo|enia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placwce pocztowej operatora publicznego. 1) Niepotrzebne skre[li. 2) Sprawozdanie cz[ciowe i koDcowe sporzdza nale|y w okresach okre[lonych w umowie. 3) Poda nazw wBa[ciwego rejestru lub ewidencji. 4) WypeBnia Zleceniodawca. 5)Opis powinien zawiera szczegBow informacj o zrealizowanych dziaBaniach zgodnie z ich ukBadem zawartym w ofercie, ktra byBa podstaw przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzgldnienie wszystkich planowanych dziaBaD, zakres w jakim zostaBy one zrealizowane, i wyja[nienie ewentualnych odstpstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji. 6) Nale|y u|y tych samych miar, ktre zapisane byBy w ofercie realizacji zadania, w cz[ci III pkt 9. 7) WypeBnia tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporzdzono sprawozdanie cz[ciowe. Dotyczy wyBcznie okresu objtego poprzednim sprawozdaniem. 8) W przypadku oferty wsplnej kolejni Zleceniobiorcy doBczaj do tabeli informacj o swoich kobiorca/Zleceniobiorcy* ferenta, jak i zekazania kkkosztach. 9) Dotyczy wszystkich dokumentw ksigowych zwizanych z realizacj zadania. Zestawienie powinno zawiera: numer faktury (rachunku), dat jej wystawienia, wysoko[ wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej cz[ci zostaBa pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usBugi. Ka|da faktura (rachunek) powinna by opatrzona pieczci organizacji pozarzdowej lub podmiotu, o ktrym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie, oraz zawiera sporzdzony w sposb trwaBy opis zawierajcy informacje: z jakich [rodkw wydatkowana kwota zostaBa pokryta oraz jakie byBo przeznaczenie zakupionych towarw, usBug lub innego rodzaju opBaconej nale|no[ci. Informacja powinna by podpisana przez osob odpowiedzialn za sprawy dotyczce rozliczeD finansowych organizacji lub podmiotu, oktrym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie zaBcza si faktur (rachunkw), ktre nale|y przechowywa zgodnie z obowizujcymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostpnia na |danie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca mo|e |da tak|e faktur (rachunkw) dokumentujcych pokrycie kosztw ze [rodkw innych ni| dotacja przekazana przez Zleceniodawc. 10) Zleceniodawca mo|e |da zaBczenia materiaBw dokumentujcych dziaBania faktyczne podjte przy realizacji zadania (np. listy uczestnikw projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rwnie| konieczne dziaBania prawne (kopie umw, kopie dowodw przeprowadzenia odpowiedniego postpowania w ramach zamwieD publicznych, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr113, poz. 759, z pzn. zm.). 11) Stosuje si, o ile z umowy lub przepisw odrbnych wynika obowizek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych. 12) WypeBnia, je[li Zleceniobiorca(-y) posBuguje(-) si pieczci. Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krtkim opisem wykonania zadaniaTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDZleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, ktry wykonywaB dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego    Lp.Rodzaj kosztw  CaBo[ zadania zgodnie z umow (w zB)  Poprzedni okres sprawozdawczy (w zB)7)  Bie|cy okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zB)  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego z pokryty dotacji  z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy  koszt caBkowity  z tego pokryty z dotacji z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy IKoszty merytoryczne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & ..          IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8):  1) & & .. 2) & & .. IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez & (nazwa Zleceniobiorcy)8): 1) & & .. 2) & & .. IVOgBem  Lp. Numer dokumentu ksigowego Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz[ci II.1  rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw)Data wystawienia dokumentu ksigowego Nazwa kosztu Kwota (zB) Z tego ze [rodkw pochodzcych z dotacji (zB) Z tego ze [rodkw finansowych wBasnych, [rodkw z innych zrdeB w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego (zB)Data zapBaty    , > @ D F T | 8(,dh&,.0246*.PRT rtTX^bhlZ\^`bdCJaJ jUCJaJCJ6^JaJ]OJQJ6]EH^JOJQJH*5\CJaJM^` "$j < !!!!""*","."n""j##f$$$%H' ( **--22222333.3B3<4F7H7J7N777.84888¼¼¼¼ H*CJaJCJaJCJaJ ^JOJQJH*5^J\OJQJ jU H*5\5\ ^JOJQJCJaJ ^JOJQJJ8888;;;<<===>??.?4? FG&I.IvM|MNN*O.OPZPPQTQVQXQZQ\Q^Q`QhQpQQQQQQQ,R2R4R6RRRRRRRRR2S4SS(TpTо񮮮CJaJxCJaJCJ^JaJOJQJ#H*CJ65^JaJ]\OJQJ CJ65^JaJ]\OJQJ CJaJ<H*CJaJ<H* H*CJaJCJaJ6]=pTTTTT U UUBUDUFUU*VrVVVVV WWWDWFWW*XtXXXXXYjYYYYYYYYYYYYYYYYYZZZ ZZZZZZZZ"Z$Z&Z.ZLZNZZ[*[V[Z[`[b[d[f[h[j[l[n[p[r[t[v[x[H*CJ6aJ]CJ6aJ]CJaJCJaJxCJaJCJ^JaJOJQJRx[|[~[[[[[[[[[[[[[[[[[[\&\v\\\\\\\\\\\\\\]]]]] ] ]]]$]&](]*],].]0]2]4]6]8]:]<]>]@]]]N^f`CJaJH*CJ6aJ]CJ6aJ]CJaJCJ^JaJOJQJCJaJ?>   \ ^ \{dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$$a$$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$ d$a$DD d$a$DD d$a$DDd$a$^]`DD \^`8`0 dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$dh$a$$a$$a$dh$a$dh$a$$a$$a$$a$$a$dfh$IfG$$If$IfG$ dh^]` & Fdh dh$a$,0246"$&(}{sm$If$IfG$dhdhdhdhdhdh$a$dhdhR$$If0jO"# p44F44F4f4 (*,.02468<>@B$IfG$dhdhdhR$$If0jO"# p44F44F4f4$IfG$$If24dhdhdhR$$If0jO"# p44F44F4f4$IfG$$If468:<>@BDFHLNPRTdhdhdhR$$If0jO"# p44F44F4f4$IfG$$If$IfG$T rtT $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$ $IfdhG$dhdhdh & Fdh$a$dh TVX^bhluj_ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$h$$IfFj!#A p44F44F4f4lnla[[PE $IfdhG$ $IfdhG$$If $IfdhG$$$Ifrj.!# 2p244F44F4f4Z\VKB<$If $Ifdh $IfdhG$$$Ifrj.!# 2p244F44F4f4 $IfdhG$ $IfdhG$\^`bdf@$$Ifrj.!# 2p244F44F4f4 $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$f^` "$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh$If $IfdhG$$&jlaXMB7 $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$$$Ifrj.!# 2p244F44F4f4_TI> $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$$$Ifrj.!#1 2p244F44F4f4 $IfdhG$ PKFAdhdhdh$$Ifrj.!# 2p244F44F4f4$If $IfdhG$ $IfdhG$< !!!!!*"."{ogdh$a$ dh$a$ dh$a$:$$If #  p 44l44l4f4$Ifdh$a$$Ifdh$a$G$ dh$a$dhdhdh ."n""j##f$$$%%&&&&H' ($a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ (**---.0/`01~22222~ $Ifdh $IfdhG$ dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$$a$$a$ $a$^]`2222333 3$IfG$ $Ifdh $IfdhG$dhdhP$$If0j"Y$ p44F44F4f4$IfG$ 333.3B3<4F7H7J77.888}xs$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$dhdhP$$If0j"Y$ p44F44F4f4 8;<=.? FG&IvMN*O,O.OPZPPQ $Ifdh7$G$$a$  & F$a$<$a$$a$$a$$a$PQRQTQVQXQZQ\Q^Q`Qti^ $Ifdh7$ $Ifdh7$ $Ifdh7$ $Ifdh7$ $Ifdh7$G$h$$IfF$u p44F44F4f4`QbQfQhQpQQQQQ2R4RRRyqi$If7$$If7$$If7$$If7$ $If7$G$h$$IfF$ p44F44F4f4 RRRRRR2Slc[L>L $If7$^q]q`$If7$G$^q]q`$IfG$ $If7$G$$$Ifruv*` 2p244F44F4f42S4SS(TpTTTT U UBUDUU*VrVVV$IfG$$If7$ $If7$^q]q` $If7$^q]q`$If7$G$^q]q`$If7$$If$IfG$$If7$ $If7$G$ $If7$^q]q`VV WWDWFWW*XtXXXXXYYYY$If$If7$Ff$If$IfG$$If7$ $If7$G$ $If7$^q]q` $If7$^q]q`$If7$G$^q]q`$If7$YYYYYYYYYYYZZZ ZZZZZZ$If7$$If7$$If7$$If7$$If7$$If7$$If7$ $If7$G$$If7$$If7$$If7$ZZZ"Z$Z&Z(Z.ZZ`[b[d[f[h[j[l[n[p[r[t[v[x[z[|[Ffh$If7$Ff$If7$$If7$ $If7$G$|[~[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\&\\$If7$Ff $If7$G$$If7$$If7$$If7$$If$IfG$\\\\\\\\\\]]]]] ] ]]]]$]&](]$If7$$If7$Ff $If7$G$$If7$$If7$$If7$$If(]*],].]0]2]4]6]8]:]<]>]@]B]F]H]P]R]T]V]X]x]]] $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$Ff $If7$G$]]]]]]]N^^^^^^^^^^^^^^^^ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$ $Ifdh^^__<_>__.`H` $IfdhG$ $IfdhG$ $Ifdh $IfdhG$H`J`$$If ^X Siz!$ ZpZ44F44F4f4J`L`N`P`R`T`V`X`Z`\` $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ $IfdhG$ \`^`$$If ^X Siz!$ ZpZ44F44F4f4^`b`d`f`h`0. A!"#$2P1h0p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1Table Data 8SummaryInformation($WordDocument2ObjectPoolDocumentSummaryInformation8t